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["※利用希望者様に該当する箇所を○やレ点及び文章にてご記入ください。"]
["生活状況","歩　行","・つかまらないで可　・つかまって可（杖、歩行器、その他　　　　　　　　　　　　）"]
[null,null,"・できない（車椅子自力、車椅子介助、その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"食　事","・自　立　・見守り　・一部介助　・全介助"]
[null,"入　浴","・家庭で入浴 ・デイサービス等で入浴【□自　立　□見守り(誘導)　□一部介助　□全介助】　"]
[null,"排　泄","・自　立　・見守り　・間接的援助（時間で誘導）　・直接的援助"]
[null,null,"・全介助（トイレ・おむつ・その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"衣服着脱","・自　立　・見守り　・一部介助　・全介助"]
[null,"対人関係","・協調的　・積極的　・消極的　・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"性　格","・明るい　・気にしやすい　・短気　・頑固　・その他（　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"精神状態","・安定している　・落ち着かない　・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"物忘れ","・時々ある　・しばしばある　・すぐに忘れる"]
[null,"理　解","・時々できない　・ほとんどできない　・まったくできない"]
[null,"認知症で","・徘徊　・介護抵抗　・暴力　・大声　・独語　・収集癖　・不潔行為"]
[null,"ある症状","・夜間不眠　・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"一日の","※一日をどのようにすごされていますか？散歩、テレビ等"]
[null,"生活等　　　"]
[]
[null,"その他、"]
[null,"介護上で"]
[null,"困ってい"]
[null,"ること　"]
["障害状況","□　身体"," 障害の詳細　（手帳　　　　　　　　種　　　　級）\n　\n 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 "]
[null,"□　精神"]
[]
["個人情報取得・提供の同意"]
[]
["入所判定及びサービス提供のため必要な範囲において、利用希望者及びその家族等に関する情報を市町村、居宅介護支援事業所、医療機関等その他関係機関から施設が取得し利用することに同意します。"]
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["なお、利用申込み後に利用希望者が死亡、施設入所・入院等の理由により、利用の必要がなくなった場合には、速やかにその旨を連絡し申込みを取り下げします。"]
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[null,null,null,"利用希望者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　"]
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[null,null,null,"家　族　等　氏名　　　　　　　　　　　　　　 　　　 　  　　　㊞ "]
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[]
[]
[]
[{"$nulls":4},"施設長",null,"管理者",null,"ケアマネ",null,"受　付"]