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[{"$nulls":9},"申込年月日：平成　　　　年　　　　月　　　　日"]
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[null,"グループホーム　耀きの里　入所申込書　 "]
[]
[]
[]
[null," 申込者（代理人、ご家族など来所された方）"]
[null,"フリガナ",{"$nulls":11},"続柄","年齢"]
[null,"申込者氏名"]
[{"$nulls":14},"歳"]
[null,null," 〒"]
[null,"申込者住所"]
[null,null," 電話番号（　　　　　　　）　　　　　-",{"$nulls":9},"携帯（　　　　　　-           　　-          　　）　　　　"]
[]
[null,"下記のとおり、貴施設に入所（利用）申し込みをいたします。"]
[null,"フリガナ",{"$nulls":10},"男・女","　　明治・大正・昭和"]
[{"$nulls":13},"年　　　　月　　　　日生"]
[null,"ご利用者氏名",{"$nulls":9},"印"]
[{"$nulls":14},"（　　　　　歳）　　"]
[null,null,"〒",{"$nulls":10},"電話番号"]
[null,"住　所",{"$nulls":11},"（　　　  　）","-"]
[]
[null,"介護保険",{"$nulls":10},"要支援　１　２　　要介護　１  ２  ３  ４  ５"]
[null,"被保険者番号",{"$nulls":10},"・申請中　　・未申請（申請予定）"]
[null,"有効期間","平成　　　　　年　　　　　月　　　　　日　～　平成　　　　　年　　　　　月　　　　　日"]
[]
[null,"　居宅介護支援事業所",{"$nulls":9},"　介護支援専門員"]
[]
[null,null,"□　自宅　　 【　□　家族と同居　　　□　独居（いつ頃～　　　　　　年　　　　月）】"]
[null,"現　況","□　入院中　（病院名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　　　年　　　　月～）"]
[null,null,"□　入所中　（施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　　　年　　　　月～）"]
[null,"収入状況","□ 国民　　□　厚生　 □　共済　 □　遺族　 □　その他の収入（　　　　　　　　　　　　）　"]
[null,"（年金等）"]
[null," 現在利用して","□　デイサービス　　　□　訪問介護　　　□　訪問看護　　　□　通所リハビリ"]
[null,"いるサービス","□　ショートステイ　 　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"主治医","内　科",null,null,"病院名",{"$nulls":7},"（　　　　　　　　　　　　　医師）"]
[null,null,"外　科",null,null,"病院名",{"$nulls":7},"（　　　　　　　　　　　　　医師）"]
[null,null,"その他",null,null,"病院名",{"$nulls":7},"（　　　　　　　　　　　　　医師）"]
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[null,"入所（利用）"]
[null,"申込理由"]
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[null,"利用希望時期","・今すぐ利用したい　　・(     )ヶ月後に利用したい　　・検討中　　・申し込みだけ"]
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[null,null,"社会福祉法人　明耀会 "]